Inschrijving nieuwe patienten Inschrijving nieuwe patienten Wilt u zo vriendelijk zijn het onderstaande formulier voor uzelf en uw eventuele huisgenoten zo volledig mogelijk in te vullen. Achternaam * met evt. mansnaam evt. tussenvoegsel Voorletters * Voornaam * BSN nummer * Geslacht * man vrouw Geboortedatum * Burgerlijke staat Beroep Straat en huisnummer * postcode * Woonplaats * email * (vul in "geen" indien u geen email heeft) telefoonnummer(s) * (vul het mobiele en/of vaste nummer in waarop u bereikbaar bent) Vanaf welke datum wilt u zich inschrijven? * naam en vestigingsplaats van uw vorige huisarts: * Geeft u toestemming voor de overdracht van uw medisch dossier van de vorige huisarts aan onze praktijk? * Ja Nee (uw vorige huisarts heeft uw toestemming nodig om het dossier te kunnen doorsturen. Deze toestemming geldt gelijk voor kinderen onder de 12 jaar die onder uw ouderlijk gezag vallen.) Geeft u toestemming voor het inzien van uw huisartsdossier wanneer u tijdens de dienst bij de huisartsenpost komt ? * Ja Nee Op de huisartsenpost kan men u dossier inzien via het LSP? (Landelijk schakelpunt). Klik hier voor meer informatie over het LSP Wilt u nog iemand inschrijven * Ja, een partner en/of kinderen Nee Kies ja wanneer u een partner en/of kind wilt inschrijven Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.
